看護師と理学療法士・作業療法士が同じチームで動く
訪問看護ステーションLinkでは、看護師に加えて理学療法士・作業療法士が在宅リハビリを担当します。ベッドからの起き上がりや立ち上がり、歩行、階段の昇り降り、着替えや入浴、トイレへの移動といった、生活に直結する動作を安全に行える状態へ近づけていきます。病気や怪我、加齢で落ちた身体機能に対し、その人の暮らし方に合わせた訓練を組み立てるのがリハビリ職の役目です。丸亀市を中心とした自宅という現場で、実際の生活動線を見ながら支援を進められます。
リハビリと看護が別々に動くのではなく、同じ事業所で情報を交わしながら進む点に意味があります。その日の血圧や体調によっては運動の強度を落とす、調子がよければ一歩踏み込むといった判断が、双方の目線をそろえているからこそ素早く下せます。個人的には、身体を動かす支援と医療的な管理が地続きになっている体制は、在宅で回復を目指す方の心強い後ろ盾になると感じました。
医療・介護・福祉をつなぐ多職種の連携
支援は看護とリハビリだけで完結するものではありません。主治医やケアマネジャー、地域包括支援センター、介護サービス事業所まで含めた多職種が連携し、一人ひとりの身体状況や生活環境に見合ったケアを形づくっていきます。それぞれの専門性を持ち寄り、同じ利用者を多角的に見守る体制です。立場の違う専門職が情報を共有することで、見落としの少ない支援が生まれます。
連携の要になるのが、事業所名にも掲げられた「Link(つながり)」という発想です。利用者とご家族、医療機関、地域を結ぶ結び目として、専門職の間で体調や生活の変化を回していきます。誰か一人が抱え込むのではなく、チームとして受けとめる構えが、急な状態変化にも崩れにくい支援を支えています。
その人の身体と暮らしに合わせて支援を編み直す
同じ病名でも、暮らし方や家の造り、家族の関わり方は人によって違います。だからこそ支援の内容は固定せず、身体機能や生活状況の変化に応じて組み替えていきます。歩行訓練に重心を置く時期もあれば、日常生活動作の維持へ軸足を移す時期もあります。その時々の状態を見ながら、必要な支援へ切り替えていく流れです。
リハビリで得た力は、暮らしの中で使えてこそ意味を持ちます。訓練室ではなく生活の場で支援するからこそ、玄関の上がり框やトイレまでの動線など、その家ならではの課題に直接手を打てます。「歩けるようになる」ことそのものより、台所に立つ、庭に出るといった具体的な場面に結び付けられる点が、在宅リハビリの持ち味になります。
状態が変わりやすい在宅療養では、夜間や休日の急変への備えも欠かせません。年中無休・24時間対応の体制があるため、リハビリの途中で体調を崩したときにも専門職へ連絡できます。丸亀市郡家町654-3を拠点に、善通寺市や琴平町、宇多津町といった近隣まで訪問し、暮らしの場で看護とリハビリを重ねています。
